Η περιοδοντίτιδα είναι μια χρόνια, πολυπαραγοντική φλεγμονώδης νόσος που καταστρέφει προοδευτικά τους ιστούς στήριξης του δοντιού: τα ούλα, τον περιοδοντικό σύνδεσμο, την οστεΐνη και το φατνιακό οστό. Δεν πρόκειται για μια απλή «ευαισθησία στα ούλα». Είναι η βασική αιτία απώλειας δοντιών στους ενήλικες και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εκτιμά ότι οι σοβαρές μορφές περιοδοντικής νόσου αφορούν περισσότερα από ένα δισεκατομμύριο περιστατικά παγκοσμίως. Το καθοριστικό στοιχείο είναι ο χρόνος: όσο νωρίτερα διαγνωστεί, τόσο μεγαλύτερο μέρος της στήριξης διασώζεται. Η σύγχρονη ανφτιμετώπιση ακολουθεί ένα δομημένο πρωτόκολλο τεσσάρων βημάτων, το οποίο έχει τεκμηριωθεί από την Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Περιοδοντολογίας και εφαρμόζεται εξατομικευμένα ανά ασθενή.
Η Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Περιοδοντολογίας ορίζει την περιοδοντίτιδα ως χρόνια πολυπαραγοντική φλεγμονώδη νόσο, η οποία συνδέεται με δυσβιωτικά μικροβιακά βιοϋμένια και χαρακτηρίζεται από την προοδευτική καταστροφή του συστήματος στήριξης του δοντιού. Η φλεγμονή ξεκινά από τα ούλα, όμως στην περιοδοντίτιδα έχει ήδη προχωρήσει βαθύτερα και έχει επηρεάσει τους ιστούς που κρατούν το δόντι στη θέση του.
Κλινικά, η νόσος χαρακτηρίζεται από τρία στοιχεία: απώλεια περιοδοντικής στήριξης, η οποία εκφράζεται ως απώλεια κλινικής πρόσφυσης και ως απώλεια οστού στην ακτινογραφία, παρουσία περιοδοντικών θυλάκων και αιμορραγία των ούλων. Ο συνδυασμός αυτών των ευρημάτων ξεχωρίζει την περιοδοντίτιδα από την ουλίτιδα, όπου η φλεγμονή περιορίζεται στα ούλα και είναι αναστρέψιμη.
Ένας ασθενής θεωρείται περιστατικό περιοδοντίτιδας όταν εντοπίζεται απώλεια πρόσφυσης στα μεσοδόντια διαστήματα σε δύο ή περισσότερα μη γειτονικά δόντια, ή όταν υπάρχει απώλεια πρόσφυσης τουλάχιστον 3 χιλιοστών στην παρειακή ή στη γλωσσική επιφάνεια, μαζί με θύλακο βάθους μεγαλύτερου των 3 χιλιοστών, σε δύο ή περισσότερα δόντια. Ο οδοντίατρος πρέπει επίσης να αποκλείσει άλλες αιτίες που μπορούν να μιμηθούν την εικόνα, όπως υφίζηση από τραυματικό βούρτσισμα, αυχενική τερηδόνα, ενδοδοντική βλάβη που παροχετεύεται μέσω των ούλων ή κάθετο κάταγμα ρίζας.
Οι περιοδοντικές νόσοι είναι από τα πιο διαδεδομένα προβλήματα υγείας παγκοσμίως. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναφέρει ότι οι στοματικές νόσοι επηρεάζουν συνολικά σχεδόν 3,7 δισεκατομμύρια ανθρώπους και ότι οι σοβαρές περιοδοντικές νόσοι υπολογίζονται σε περισσότερα από ένα δισεκατομμύριο περιστατικά. Ως κύριους παράγοντες κινδύνου αναγνωρίζει την ανεπαρκή στοματική υγιεινή και τη χρήση καπνού.
Στην κλινική πράξη αυτό σημαίνει κάτι πολύ απλό: η περιοδοντίτιδα δεν είναι σπάνια νόσος που αφορά «κάποιους άλλους». Είναι μια κατάσταση την οποία πολλοί ενήλικες θα συναντήσουν σε κάποιον βαθμό, ιδιαίτερα μετά την ηλικία των 35 ετών. Γι' αυτό ο περιοδοντικός έλεγχος πρέπει να αποτελεί μέρος κάθε τακτικής οδοντιατρικής εξέτασης και όχι κάτι που ζητείται μόνο όταν εμφανιστεί πρόβλημα.
Τα πρώτα σημάδια είναι συνήθως διακριτικά και εύκολα αποδίδονται σε κάτι άλλο. Πολλοί ασθενείς θεωρούν ότι η αιμορραγία στο βούρτσισμα οφείλεται σε «σκληρή οδοντόβουρτσα» ή ότι η κακοσμία είναι θέμα διατροφής. Στην πραγματικότητα, και τα δύο μπορεί να είναι πρώιμες ενδείξεις ενεργού φλεγμονής.
Τα συχνότερα συμπτώματα και σημεία είναι:
Η αιμορραγία δεν είναι ποτέ φυσιολογική. Το NHS τονίζει ότι, αν τα ούλα αιμορραγούν όταν βουρτσίζετε τα δόντια σας ή τρώτε σκληρές τροφές, χρειάζεται εξέταση από οδοντίατρο. Επείγουσα εκτίμηση χρειάζεται όταν συνυπάρχουν έντονο πρήξιμο, κινητικότητα ή απώλεια δοντιών, έλκη ή κόκκινες πλάκες στο στόμα.
Το πιο επικίνδυνο χαρακτηριστικό της νόσου είναι ότι, στα περισσότερα περιστατικά, δεν πονάει. Η καταστροφή του οστού είναι αργή και ανώδυνη, οπότε ο ασθενής δεν έχει το τυπικό σήμα κινδύνου που θα τον οδηγούσε στον οδοντίατρο. Όταν εμφανιστεί κινητικότητα ή μετακίνηση δοντιών, ένα σημαντικό μέρος της στήριξης έχει ήδη χαθεί.
Υπάρχει και ένα δεύτερο θέμα. Στους καπνιστές η αιμορραγία των ούλων μπορεί να είναι μειωμένη, επειδή το κάπνισμα επηρεάζει την αιμάτωση των ούλων. Έτσι, ένας καπνιστής μπορεί να έχει προχωρημένη περιοδοντίτιδα με ελάχιστη ορατή αιμορραγία. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους ο περιοδοντικός έλεγχος με μέτρηση θυλάκων είναι απαραίτητος και δεν αντικαθίσταται από την οπτική εντύπωση.
Η περιοδοντίτιδα δεν προκαλείται από έναν μόνο παράγοντα. Χρειάζεται τον συνδυασμό ενός δυσβιωτικού μικροβιακού βιοϋμενίου με έναν ξενιστή που αντιδρά δυσανάλογα σε αυτό. Γι' αυτό δύο άνθρωποι με παρόμοια στοματική υγιεινή μπορούν να έχουν εντελώς διαφορετική εξέλιξη.
Η οδοντική πλάκα είναι ο πρωταρχικός αιτιολογικός παράγοντας. Όταν παραμένει, ωριμάζει και το μικροβιακό της προφίλ μεταβάλλεται. Η πέτρα δεν προκαλεί από μόνη της τη νόσο, αλλά λειτουργεί ως δευτερογενής παράγοντας: συγκρατεί πλάκα, δημιουργεί επιφάνειες που ο ασθενής δεν μπορεί να καθαρίσει και διατηρεί τη φλεγμονή ενεργή.
Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου. Η διακοπή του καπνίσματος περιλαμβάνεται ρητά στο πρώτο βήμα της θεραπείας σύμφωνα με την κατευθυντήρια οδηγία S3 της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Περιοδοντολογίας. Δεν πρόκειται για γενική συμβουλή υγείας. Είναι μέρος της περιοδοντικής θεραπείας, επειδή επηρεάζει άμεσα την ανταπόκριση στη θεραπεία.
Η σχέση διαβήτη και περιοδοντίτιδας είναι αμφίδρομη. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναφέρει ότι ο διαβήτης συνδέεται αμοιβαία με την ανάπτυξη και την εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου. Η υπεργλυκαιμία επιδεινώνει τη φλεγμονή και η ενεργός περιοδοντίτιδα δυσκολεύει τη ρύθμιση του σακχάρου. Το SDCEP συνιστά στους ασθενείς με διαβήτη και περιοδοντίτιδα να παρέχεται περιοδοντική θεραπεία με στόχο τόσο τη μείωση της στοματικής φλεγμονής όσο και τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου.
Η αύξηση των στεροειδών ορμονών του φύλου στην εφηβεία και στην εγκυμοσύνη αναγνωρίζεται από την ταξινόμηση του 2018 ως τροποποιητικός συστηματικός παράγοντας. Δεν προκαλεί μόνη της τη νόσο, αλλά εντείνει την απόκριση των ούλων στην ίδια ποσότητα πλάκας.
Παλιές αποκαταστάσεις με κακή εφαρμογή, προεξοχές σφραγισμάτων, συνωστισμός δοντιών, ορθοδοντικοί μηχανισμοί, γέφυρες και εμφυτεύματα δημιουργούν σημεία όπου η πλάκα συσσωρεύεται και δύσκολα απομακρύνεται. Η ξηροστομία, είτε από φάρμακα είτε από αναπνοή από το στόμα είτε από σύνδρομο Sjögren, μειώνει την προστατευτική δράση του σάλιου και επιβαρύνει την εικόνα.
Στη λίστα των τροποποιητικών παραγόντων περιλαμβάνονται επίσης διατροφικές ελλείψεις, όπως η ανεπάρκεια βιταμίνης C, ορισμένες φαρμακευτικές αγωγές και αιματολογικές καταστάσεις. Η γενετική προδιάθεση εξηγεί γιατί κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν ταχεία εξέλιξη σε νεαρή ηλικία παρά την καλή στοματική υγιεινή.
Η διάγνωση είναι κλινική και ακτινογραφική. Ο περιοδοντικός έλεγχος ξεκινά από ένα σύντομο screening σε όλους τους ασθενείς και εμβαθύνει όπου χρειάζεται. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το εργαλείο screening είναι το Basic Periodontal Examination, το οποίο χωρίζει το στόμα σε έξι τμήματα και καταγράφει τη χειρότερη τιμή σε καθένα.
Ο πλήρης έλεγχος περιλαμβάνει:
Η Βρετανική Εταιρεία Περιοδοντολογίας διευκρινίζει ότι το screening δεν επαρκεί για διάγνωση. Όταν προκύψει ένδειξη περιοδοντίτιδας, απαιτείται αναλυτικό περιοδοντικό διάγραμμα και ακτινογραφικός έλεγχος στον οποίο να φαίνονται τα επίπεδα του οστού. Επιπλέον, το screening δεν χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Για αυτό χρειάζεται σύγκριση διαγραμμάτων πριν και μετά.
Από το 2018 η περιοδοντίτιδα δεν χωρίζεται πλέον σε «χρόνια» και «επιθετική». Η νέα ταξινόμηση, που προέκυψε από το World Workshop της Αμερικανικής Ακαδημίας Περιοδοντολογίας και της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Περιοδοντολογίας, περιγράφει κάθε περιστατικό με δύο διαστάσεις: στάδιο και βαθμό.
Το στάδιο περιγράφει τη σοβαρότητα και την πολυπλοκότητα της θεραπείας:
Ο βαθμός περιγράφει τον αναμενόμενο ρυθμό εξέλιξης και την πιθανή ανταπόκριση στη θεραπεία. Ο βαθμός A αντιστοιχεί σε αργή εξέλιξη, ο βαθμός B σε μέτρια και ο βαθμός C σε ταχεία. Ο κλινικός ξεκινά υποθέτοντας βαθμό B και τον αναπροσαρμόζει με βάση παλαιότερες ακτινογραφίες, τη σχέση της απώλειας οστού με την ηλικία και την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Ένα περιστατικό με μέτρια απώλεια πρόσφυσης, για παράδειγμα, μπορεί να μετακινηθεί σε βαθμό C αν συνυπάρχει μη ρυθμισμένος διαβήτης τύπου 2.
Αυτό δεν είναι γραφειοκρατία. Το στάδιο καθορίζει την έκταση της θεραπείας και ο βαθμός καθορίζει την ένταση της παρακολούθησης μετά από αυτήν.
Η περιοδοντίτιδα δεν είναι απομονωμένο στοματικό πρόβλημα. Η πιο καλά τεκμηριωμένη σχέση είναι αυτή με τον διαβήτη, την οποία ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας περιγράφει ως αμοιβαία. Το SDCEP προχωρά ένα βήμα παραπέρα και συνιστά την περιοδοντική θεραπεία σε διαβητικούς ασθενείς με στόχο, μεταξύ άλλων, τη βελτίωση του ελέγχου του διαβήτη.
Έχουν επίσης περιγραφεί συσχετίσεις με καρδιαγγειακά νοσήματα και με ανεπιθύμητες εκβάσεις της κύησης. Εδώ χρειάζεται προσοχή στη διατύπωση: πρόκειται για συσχετίσεις που καταγράφονται σε επιδημιολογικές μελέτες και όχι για αποδεδειγμένη σχέση αιτίου και αιτιατού. Το πρακτικό συμπέρασμα παραμένει το ίδιο. Η μείωση της χρόνιας στοματικής φλεγμονής είναι λογικός στόχος υγείας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συστηματικά νοσήματα.
Η κατευθυντήρια οδηγία S3 της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Περιοδοντολογίας για τη θεραπεία της περιοδοντίτιδας σταδίου I έως III περιγράφει ένα σταδιακό πρωτόκολλο. Κάθε βήμα αξιολογείται πριν προχωρήσει το επόμενο.
Στόχος είναι η αποτελεσματική αφαίρεση του υπερουλικού βιοϋμενίου από τον ίδιο τον ασθενή και ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου. Περιλαμβάνει εξατομικευμένη εκπαίδευση στη στοματική υγιεινή, επαγγελματική αφαίρεση της υπερουλικής πλάκας και της πέτρας, έλεγχο των τοπικών παραγόντων συγκράτησης, παρέμβαση για διακοπή καπνίσματος και συνεργασία για τη ρύθμιση του διαβήτη. Το βήμα αυτό εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από το στάδιο, και επαναξιολογείται συνεχώς.
Εδώ γίνεται η υποουλική περιοδοντική αποδόμηση, δηλαδή η απομάκρυνση του βιοϋμενίου και της πέτρας από τις ρίζες μέσα στους θυλάκους. Εκτελείται με εργαλεία χειρός, με υπερήχους ή με συνδυασμό, και μπορεί να οργανωθεί είτε ανά τεταρτημόριο είτε ως θεραπεία ολικού στόματος μέσα σε 24 ώρες. Ακολουθεί περίοδος επούλωσης και επανεκτίμηση.
Τα επιθυμητά τελικά σημεία της θεραπείας είναι σαφή: να μην υπάρχουν περιοδοντικοί θύλακοι 5 χιλιοστών ή βαθύτεροι με αιμορραγία στην ανίχνευση και να μην υπάρχουν βαθείς θύλακοι 6 χιλιοστών ή περισσότερο. Αν επιτευχθούν, ο ασθενής περνά στο πρόγραμμα υποστηρικτικής φροντίδας.
Αν στην επανεκτίμηση παραμένουν θύλακοι μεγαλύτεροι των 4 χιλιοστών με αιμορραγία ή βαθείς θύλακοι, εξετάζονται επιλογές όπως επανάληψη της υποουλικής αποδόμησης, χειρουργική πρόσβασης, εκτομική χειρουργική ή αναγεννητική χειρουργική. Σε μέτρια υπολειπόμενα βάθη 4 έως 5 χιλιοστών συνιστάται πρώτα επανάληψη της μη χειρουργικής προσέγγισης. Σε βαθείς υπολειπόμενους θυλάκους 6 χιλιοστών και άνω ενδείκνυται χειρουργική πρόσβασης. Δόντια με βαθιά ενδοοστικά ελλείμματα 3 χιλιοστών ή μεγαλύτερα αντιμετωπίζονται με αναγεννητική χειρουργική.
Σημαντική διευκρίνιση: η χειρουργική δεν πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που δεν έχουν πετύχει επαρκές επίπεδο στοματικής υγιεινής. Χωρίς σταθερή καθημερινή φροντίδα, το αποτέλεσμα δεν διατηρείται.
Το τέταρτο βήμα δεν είναι προαιρετικό και δεν έχει ημερομηνία λήξης. Στόχος του είναι η πρόληψη της υποτροπής. Τα ραντεβού προγραμματίζονται σε διαστήματα από 3 έως το πολύ 12 μήνες, προσαρμοσμένα στο προφίλ κινδύνου του ασθενούς και στην περιοδοντική κατάσταση μετά την ενεργό θεραπεία. Σε κάθε επίσκεψη επαναλαμβάνεται η εξατομικευμένη καθοδήγηση στη μηχανική στοματική υγιεινή, συμπεριλαμβανομένου του μεσοδόντιου καθαρισμού.
Αξίζει να σημειωθεί ότι, για ασθενείς σε περιοδοντική συντήρηση, η οδηγία συνιστά τη χρήση μεσοδόντιων βουρτσών ως συμπλήρωμα του βουρτσίσματος και δεν προτείνει το νήμα ως πρώτη επιλογή μεσοδόντιου καθαρισμού. Η ηλεκτρική οδοντόβουρτσα μπορεί να εξεταστεί ως εναλλακτική της χειροκίνητης.
Η οδηγία είναι εξίσου σαφής για το τι πρέπει να αποφεύγεται. Η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών ως συμπλήρωμα της υποουλικής αποδόμησης δεν συνιστάται ως πρακτική ρουτίνας. Μπορεί να εξεταστεί μόνο σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, για παράδειγμα σε νεαρούς ενήλικες με γενικευμένη περιοδοντίτιδα σταδίου III. Το SDCEP καταλήγει στο ίδιο συμπέρασμα και συνιστά παραπομπή σε ειδικό για τα περιστατικά που ενδέχεται να ωφεληθούν.
Ειδικά για το laser, η οδηγία δεν προτείνει τη χρήση του ως συμπλήρωμα της υποουλικής αποδόμησης, ούτε τη φωτοδυναμική θεραπεία στα εξεταζόμενα μήκη κύματος. Η διατύπωση αφορά συγκεκριμένα αυτή τη χρήση μέσα στο περιοδοντικό πρωτόκολλο και δεν αφορά τις υπόλοιπες τεκμηριωμένες εφαρμογές του laser στην οδοντιατρική. Δεν συνιστώνται επίσης τα προβιοτικά, η υποαντιμικροβιακή δόση δοξυκυκλίνης και μια σειρά από τοπικούς ή συστηματικούς παράγοντες τροποποίησης του ξενιστή. Οι αντισηπτικές στοματοπλύσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για περιορισμένο διάστημα ως συμπληρωματικό μέτρο, όχι όμως ως υποκατάστατο της μηχανικής θεραπείας.
Η νόσος ελέγχεται, δεν «σβήνεται». Η ταξινόμηση του 2018 το διατυπώνει με σαφήνεια: ένας ασθενής που έχει διαγνωστεί με περιοδοντίτιδα παραμένει ασθενής με περιοδοντίτιδα, ακόμη και όταν η κατάσταση σταθεροποιηθεί πλήρως. Αυτό δεν είναι απαισιόδοξο μήνυμα. Σημαίνει ότι η επιτυχία μετριέται σε σταθερότητα, όχι σε εξαφάνιση της διάγνωσης.
Ένας επιτυχώς θεραπευμένος ασθενής θεωρείται σταθερός όταν η αιμορραγία στην ανίχνευση είναι κάτω από 10 τοις εκατό των σημείων, τα βάθη των θυλάκων είναι έως 4 χιλιοστά και δεν υπάρχει αιμορραγία στα σημεία των 4 χιλιοστών. Το οστό που έχει ήδη χαθεί δεν επανέρχεται αυτόματα. Σε επιλεγμένα ενδοοστικά ελλείμματα η αναγεννητική χειρουργική μπορεί να ανακτήσει μέρος της στήριξης, όμως αυτό δεν ισχύει για κάθε μορφή απώλειας οστού.
Κλείστε ραντεβού για περιοδοντικό έλεγχο όταν:
Για ασθενείς στην Αθήνα, η Laghios Advanced Dentistry βρίσκεται στην περιοχή Χίλτον και Ιλίσια, στη συμβολή Παπαδιαμαντοπούλου 4 και Βασιλίσσης Σοφίας, και προσφέρει πλήρη περιοδοντικό έλεγχο με καταγραφή θυλάκων, ακτινογραφική αξιολόγηση και εξατομικευμένο πλάνο θεραπείας.
Η περιοδοντίτιδα είναι μια συχνή, ύπουλη και αντιμετωπίσιμη νόσος. Ξεκινά αθόρυβα, εξελίσσεται χωρίς πόνο και γίνεται αντιληπτή συχνά όταν η απώλεια στήριξης είναι ήδη σημαντική. Η σύγχρονη προσέγγιση δεν στηρίζεται σε μεμονωμένους καθαρισμούς αλλά σε ένα δομημένο πρωτόκολλο τεσσάρων βημάτων, με σαφή τελικά σημεία και με δια βίου υποστηρικτική φροντίδα.
Το κλειδί παραμένει η έγκαιρη διάγνωση. Ένας απλός περιοδοντικός έλεγχος διαρκεί λίγα λεπτά και μπορεί να αλλάξει την πρόγνωση ολόκληρης της οδοντοφυΐας.
