Η πέτρα στα δόντια, ή οδοντική τρυγία, είναι μικροβιακή πλάκα που έχει μεταλλικοποιηθεί από άλατα του σάλιου και του ουλικού υγρού. Δεν είναι υπόλειμμα τροφής ούτε λεκές. Είναι μια σκληρή εναπόθεση προσκολλημένη στο σμάλτο και στην οστεΐνη, την οποία καμία οδοντόβουρτσα, καμία οδοντόκρεμα και κανένα στοματικό διάλυμα δεν μπορεί να αφαιρέσει. Η Cochrane το διατυπώνει ρητά: η πέτρα είναι τόσο σκληρή που δεν μπορεί να απομακρυνθεί μόνο με το βούρτσισμα. Το άρθρο εξηγεί πώς και πόσο γρήγορα σχηματίζεται, γιατί έχει σημασία για τα ούλα, τι ακριβώς γίνεται στον επαγγελματικό καθαρισμό, τι λένε τα δεδομένα για τη συχνότητα και πώς περιορίζεται η επανεμφάνισή της.
Η πέτρα είναι μεταλλικοποιημένο μικροβιακό βιοϋμένιο που σχηματίζεται πάνω στις επιφάνειες των φυσικών δοντιών και των οδοντικών αποκαταστάσεων. Δηλαδή είναι πλάκα που έχει σκληρύνει.
Στην υπερουλική πέτρα, η κρυσταλλική ανόργανη φάση αποτελείται κυρίως από τέσσερις μορφές φωσφορικού ασβεστίου: υδροξυαπατίτη σε ποσοστό περίπου 58 τοις εκατό, βιτλοκίτη μαγνησίου περίπου 21 τοις εκατό, οκτασβεστικό φωσφορικό περίπου 12 τοις εκατό και μπρουσίτη περίπου 9 τοις εκατό. Το συνολικό ανόργανο περιεχόμενο μπορεί να φτάσει από 70 έως 90 τοις εκατό. Αυτή η σύσταση εξηγεί με απλό τρόπο γιατί η πέτρα συμπεριφέρεται σαν επικάθιση πετρώματος και όχι σαν βρωμιά.
Μέσα και πάνω στην πέτρα υπάρχει πάντα ζωντανό, μη μεταλλικοποιημένο βιοϋμένιο. Αυτό είναι το κλινικά κρίσιμο σημείο και ο λόγος για τον οποίο η αφαίρεσή της δεν είναι αισθητικό αίτημα.
Πιο γρήγορα από όσο φαντάζονται οι περισσότεροι ασθενείς. Η ασβεστοποίηση της πλάκας ξεκινά συνήθως ανάμεσα στην πρώτη και στη δέκατη τέταρτη ημέρα σχηματισμού της, ενώ έχει περιγραφεί έναρξη ασβεστοποίησης ακόμη και μέσα σε 4 έως 8 ώρες. Πλάκα που ασβεστοποιείται μπορεί να είναι μεταλλικοποιημένη κατά 50 τοις εκατό σε δύο ημέρες και κατά 60 έως 90 τοις εκατό σε δώδεκα ημέρες.
Δεν ασβεστοποιείται όμως όλη η πλάκα. Το αν και πόσο γρήγορα θα συμβεί εξαρτάται από τη ροή και τη σύσταση του σάλιου, από το pH της πλάκας και από τον βαθμό κορεσμού του σάλιου σε φωσφορικά άλατα ασβεστίου. Γι' αυτό δύο άνθρωποι με παρόμοιες συνήθειες μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετικό ρυθμό σχηματισμού πέτρας.
Το πρακτικό συμπέρασμα είναι ότι το παράθυρο ευκαιρίας είναι μικρό. Η πλάκα αφαιρείται εύκολα όσο είναι μαλακή. Λίγες ημέρες αργότερα, στα ίδια σημεία, η δουλειά δεν γίνεται πια στο σπίτι.
Η πέτρα χωρίζεται σε δύο τύπους ανάλογα με τη θέση της.
Η υπερουλική πέτρα βρίσκεται πάνω από το όριο των ούλων και είναι ορατή. Τα άλατα προέρχονται από το σάλιο, γι' αυτό εντοπίζεται κατά κανόνα στα σημεία που βρίσκονται κοντά στα στόμια των σιελογόνων πόρων: στη γλωσσική επιφάνεια των κάτω προσθίων και στην παρειακή επιφάνεια των άνω γομφίων. Το χρώμα της είναι συνήθως λευκό έως κιτρινωπό και η προσκόλλησή της είναι σχετικά πιο εύκολο να διασπαστεί.
Η υποουλική πέτρα βρίσκεται κάτω από το όριο των ούλων, μέσα στον θύλακο. Τα άλατα προέρχονται από το ουλικό υγρό. Δεν φαίνεται στην απλή κλινική εξέταση, το χρώμα της είναι σκούρο καφέ έως πρασινόμαυρο και η προσκόλλησή της στην επιφάνεια της ρίζας είναι σαφώς ισχυρότερη.
Αυτή η δεύτερη κατηγορία είναι και η πιο σημαντική. Ο ασθενής δεν την βλέπει, δεν την νιώθει και δεν μπορεί να την προσεγγίσει. Εντοπίζεται μόνο με περιοδοντική ανίχνευση και ακτινογραφικό έλεγχο.
Υπάρχουν δύο λόγοι και είναι και οι δύο μηχανικοί.
Ο πρώτος είναι η σκληρότητα. Η μεταλλικοποίηση μετατρέπει ένα μαλακό, κολλώδες στρώμα σε συμπαγή εναπόθεση. Οι τρίχες μιας οδοντόβουρτσας, ακόμη και ηλεκτρικής, δεν αναπτύσσουν την ενέργεια που χρειάζεται για να τη σπάσουν.
Ο δεύτερος είναι ο τρόπος πρόσδεσης. Η πέτρα δεν κάθεται απλώς πάνω στο δόντι. Προσκολλάται μέσω της οργανικής μεμβράνης του σμάλτου, εισχωρεί μηχανικά σε κοιλότητες απορρόφησης της οστεΐνης, προσαρμόζεται στενά στις ανωμαλίες της επιφάνειας της ρίζας και σε ορισμένες περιπτώσεις τα βακτήρια της διεισδύουν στην ίδια την οστεΐνη. Η ίδια η διαδικασία μεταλλικοποίησης ενισχύει την πρόσδεση του βιοϋμενίου στην επιφάνεια του δοντιού.
Η Αμερικανική Οδοντιατρική Ένωση το συνοψίζει με μία πρόταση: μόλις σχηματιστεί η πέτρα, μόνο ο οδοντίατρός σας μπορεί να την αφαιρέσει.
Εδώ χρειάζεται ακρίβεια, γιατί η διατύπωση που κυκλοφορεί συχνά είναι λανθασμένη.
Η πέτρα δεν είναι ο πρωταρχικός αιτιολογικός παράγοντας της περιοδοντικής νόσου. Αναγνωρίζεται ως δευτερογενής αιτιολογικός παράγοντας και κυρίως ως σημαντικός παράγοντας συγκράτησης πλάκας. Η τραχιά της επιφάνεια από μόνη της δεν προκαλεί απαραίτητα φλεγμονή στους γειτονικούς ιστούς. Αυτό που κάνει είναι να προσφέρει ιδανικό υπόστρωμα για υποουλικό μικροβιακό αποικισμό, να διατηρεί το βιοϋμένιο σε επαφή με τα ούλα και να καθιστά τον καθαρισμό αδύνατο για τον ασθενή.
Η κατευθυντήρια οδηγία S3 της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Περιοδοντολογίας κατατάσσει την πέτρα ακριβώς έτσι, δηλαδή ανάμεσα στους παράγοντες συγκράτησης πλάκας που πρέπει να ελεγχθούν στο πρώτο βήμα της θεραπείας.
Το συμπέρασμα δεν αλλάζει την κλινική πράξη. Η πέτρα πρέπει να αφαιρείται. Απλώς ο λόγος είναι ότι κρατά την πλάκα εκεί που δεν πρέπει, όχι ότι είναι η ίδια τοξική.
Ο επαγγελματικός καθαρισμός, ή αλλιώς επαγγελματική μηχανική απομάκρυνση πλάκας, ορίζεται ως η αφαίρεση των τοπικών ερεθιστικών παραγόντων, δηλαδή πλάκας, πέτρας, υπολειμμάτων και χρωστικών, από τις μύλες και τις ρίζες των δοντιών, με στίλβωση όπου χρειάζεται.
Η αφαίρεση των σκληρών εναποθέσεων γίνεται με ειδικά εργαλεία χειρός ή με συσκευές υπερήχων, ενώ η στίλβωση γίνεται μηχανικά με ειδικές πάστες. Το SDCEP αναφέρει ότι σε ασθενείς με διάγνωση περιοδοντίτιδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μηχανοκίνητα εργαλεία είτε εργαλεία χειρός είτε συνδυασμός, με την επιλογή να βασίζεται στην προτίμηση κλινικού και ασθενούς, στην κλινική εικόνα και στον στόχο της θεραπείας.
Όταν υπάρχει υποουλική πέτρα και θύλακοι, η διαδικασία είναι διαφορετική και βαθύτερη. Ο οδοντίατρος καθαρίζει μέχρι τη βάση του θυλάκου και λειαίνει την επιφάνεια της ρίζας ώστε να διευκολυνθεί η επανασύνδεση των ούλων. Αυτή η θεραπεία μπορεί να χρειαστεί περισσότερες από μία συνεδρίες και συχνά γίνεται με τοπική αναισθησία.
Ο καθαρισμός δεν είναι μόνο αφαίρεση εναποθέσεων. Είναι και ευκαιρία αξιολόγησης: εντοπίζονται αρχόμενες τερηδόνες, ελέγχονται τα βάθη των θυλάκων, αξιολογούνται παλιές αποκαταστάσεις με κακή εφαρμογή και καταγράφονται οι περιοχές που ο ασθενής δεν καθαρίζει επαρκώς.
Δεν υπάρχει ένα διάστημα που ταιριάζει σε όλους και αυτό είναι σαφές στη διεθνή βιβλιογραφία.
Ο βρετανικός οργανισμός NICE, του οποίου οι κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούνται διεθνώς ως σημείο αναφοράς, ορίζει ότι το διάστημα ανάμεσα στους ελέγχους στοματικής υγείας πρέπει να καθορίζεται εξατομικευμένα, με βάση την εκτίμηση του επιπέδου νόσου και του κινδύνου. Το ελάχιστο διάστημα για όλους τους ασθενείς είναι 3 μήνες. Το μέγιστο είναι 12 μήνες για ασθενείς κάτω των 18 ετών και 24 μήνες για ασθενείς 18 ετών και άνω, με την παράταση προς τους 24 μήνες να αφορά αποκλειστικά όσους έχουν αποδείξει επανειλημμένα ότι διατηρούν τη στοματική τους υγεία και δεν θεωρούνται σε κίνδυνο. Διαστήματα μεγαλύτερα από 24 μήνες θεωρούνται ανεπιθύμητα. Για τους περισσότερους ασθενείς στην πράξη, το κατάλληλο διάστημα είναι σαφώς μικρότερο και το καθορίζει ο θεράπων οδοντίατρος.
Για ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει ενεργό περιοδοντική θεραπεία ισχύει διαφορετικό πλαίσιο. Εκεί τα κατάλληλα διαστήματα υποστηρικτικής φροντίδας κυμαίνονται από 3 έως το πολύ 12 μήνες, με τη συχνότητα να καθορίζεται από το ιστορικό, την εκτίμηση κινδύνου και τις ανάγκες του ασθενούς.
Αυτά τα δύο πλαίσια δεν πρέπει να συγχέονται. Το πρώτο αφορά τον γενικό πληθυσμό σε ρουτίνα. Το δεύτερο αφορά ασθενείς με ιστορικό περιοδοντίτιδας.
Αξίζει να αναφερθεί μια ανασκόπηση της Cochrane που συχνά παρερμηνεύεται. Η ανασκόπηση εξέτασε τον καθαρισμό ρουτίνας σε ενήλικες και κατέληξε ότι, για ενήλικες χωρίς σοβαρή περιοδοντίτιδα που παρακολουθούνται τακτικά, ο προγραμματισμένος καθαρισμός ρουτίνας κάνει μικρή ή καθόλου διαφορά στην ουλίτιδα, στα βάθη ανίχνευσης και στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τη στοματική υγεία, σε ορίζοντα δύο έως τριών ετών.
Την ίδια στιγμή, η ίδια ανασκόπηση διαπίστωσε ότι ο καθαρισμός ρουτίνας μειώνει τα επίπεδα πέτρας σε σύγκριση με την απουσία προγραμματισμένου καθαρισμού, με τους εξάμηνους καθαρισμούς να μειώνουν περισσότερο την πέτρα από τους δωδεκάμηνους, αν και η κλινική σημασία αυτών των μικρών μειώσεων παραμένει αβέβαιη.
Δύο διευκρινίσεις είναι απαραίτητες. Πρώτον, τα ευρήματα αφορούν αποκλειστικά ενήλικες χωρίς σοβαρή περιοδοντίτιδα που ήδη πηγαίνουν τακτικά στον οδοντίατρο. Δεν ισχύουν για ασθενείς με περιοδοντίτιδα, με μεγάλες εναποθέσεις πέτρας ή με ακανόνιστη παρακολούθηση. Δεύτερον, καμία από τις δύο μελέτες δεν αξιολόγησε ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλαγές στο επίπεδο πρόσφυσης, απώλεια δοντιών ή κακοσμία.
Το ουσιαστικό μήνυμα δεν είναι ότι ο καθαρισμός είναι περιττός. Είναι ότι η συχνότητα πρέπει να αποφασίζεται με βάση τον κίνδυνο του κάθε ασθενούς και όχι με έναν αυτόματο εξάμηνο κανόνα για όλους.
Είναι ο πιο συχνός φόβος και αξίζει μια ειλικρινής απάντηση.
Ο καθαρισμός στοχεύει στην εναπόθεση, όχι στον οδοντικό ιστό, και εκτελείται με εργαλεία και ρυθμίσεις σχεδιασμένες γι' αυτόν τον σκοπό. Ταυτόχρονα, οφείλουμε να είμαστε ακριβείς: η ανασκόπηση της Cochrane σημειώνει ότι οι δύο μεγάλες μελέτες που εξέτασε δεν μέτρησαν καθόλου τις ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως πιθανή βλάβη στις οδοντικές επιφάνειες ή ευαισθησία. Επομένως δεν υπάρχουν δεδομένα υψηλής βεβαιότητας που να τεκμηριώνουν βλάβη, αλλά ούτε και μελέτες που να την αποκλείουν κατηγορηματικά.
Αυτό που είναι καλά τεκμηριωμένο είναι η παροδική ευαισθησία μετά τη θεραπεία. Το SDCEP συνιστά, για ασθενείς που εμφανίζουν ευαισθησία οδοντίνης μετά την επαγγελματική μηχανική απομάκρυνση πλάκας, τη χρήση απευαισθητοποιητικού παράγοντα, ξεκινώντας από θεραπείες στο σπίτι, όπως απευαισθητοποιητική οδοντόκρεμα, και προχωρώντας σε επαγγελματικά σκευάσματα όταν η ευαισθησία επιμένει.
Η Αμερικανική Οδοντιατρική Ένωση αναφέρει ότι μετά από βαθύ καθαρισμό μπορεί να υπάρχει πόνος για μία ή δύο ημέρες και ευαισθησία έως και μία εβδομάδα, ενώ τα ούλα μπορεί να είναι πρησμένα, ευαίσθητα και να αιμορραγούν. Πρόκειται για αναμενόμενη και παροδική αντίδραση, όχι για ένδειξη βλάβης.
Όταν αφαιρεθούν εκτεταμένες εναποθέσεις, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, τα ούλα μπορεί να φαίνονται πιο υποχωρημένα και να εμφανιστούν κενά ανάμεσα στα δόντια. Αυτό ανησυχεί τους ασθενείς και είναι λογικό.
Η εξήγηση είναι ότι ο καθαρισμός αποκαλύπτει την υπάρχουσα απώλεια στήριξης, δεν την προκαλεί. Η πέτρα γέμιζε τον χώρο και το πρησμένο ούλο τον κάλυπτε. Όταν και τα δύο υποχωρήσουν, φαίνεται η πραγματική κατάσταση των ιστών, η οποία είχε ήδη διαμορφωθεί από τη νόσο. Γι' αυτό η συζήτηση πριν από τη θεραπεία είναι σημαντική: ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τι θα δει μετά.
Η πέτρα δεν προλαμβάνεται με κάτι εξωτικό. Προλαμβάνεται με συνέπεια στα βασικά, επειδή σχηματίζεται από πλάκα που έμεινε.
Το SDCEP συνιστά τακτικό καθαρισμό δοντιών και ούλων με χειροκίνητη ή επαναφορτιζόμενη ηλεκτρική οδοντόβουρτσα, με σωστή τεχνική, και οδοντόκρεμα με 1350 έως 1500 ppm φθορίου. Η ανασκόπηση της Cochrane για τις ηλεκτρικές οδοντόβουρτσες έδειξε μείωση της πλάκας κατά περίπου 11 τοις εκατό στους πρώτους μήνες και κατά περίπου 21 τοις εκατό μετά τους τρεις μήνες, με μέτρια ποιότητα δεδομένων. Δεν τεκμηριώθηκε όμως συγκεκριμένη επίδραση στην πέτρα, οπότε η ηλεκτρική οδοντόβουρτσα δεν πρέπει να διαφημίζεται ως λύση κατά της τρυγίας.
Η πέτρα σχηματίζεται συχνά ακριβώς εκεί που δεν φτάνει η οδοντόβουρτσα. Η ανασκόπηση της Cochrane για τα μέσα μεσοδόντιου καθαρισμού κατέληξε ότι η χρήση νήματος ή μεσοδόντιων βουρτσών επιπλέον του βουρτσίσματος μπορεί να μειώσει την ουλίτιδα ή την πλάκα περισσότερο από το βούρτσισμα μόνο, και ότι τα μεσοδόντια βουρτσάκια μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικά από το νήμα. Η βεβαιότητα των δεδομένων είναι χαμηλή έως πολύ χαμηλή και τα μεγέθη της επίδρασης ενδέχεται να μην είναι κλινικά σημαντικά, όμως η κατεύθυνση είναι σαφής.
Το κάπνισμα σχετίζεται με μειωμένη ροή σάλιου και με αυξημένη εμφάνιση πέτρας, ουλίτιδας, κακοσμίας και κινητικότητας. Η διακοπή του περιλαμβάνεται στο πρώτο βήμα κάθε σύγχρονου περιοδοντικού πρωτοκόλλου.
Ο βαθμός κορεσμού του σάλιου σε φωσφορικά άλατα ασβεστίου και το pH της πλάκας επηρεάζουν άμεσα τη μεταλλικοποίηση. Ασθενείς με μειωμένη ροή σάλιου, είτε λόγω φαρμάκων είτε λόγω αναπνοής από το στόμα είτε λόγω συστηματικού νοσήματος, χρειάζονται πιο στενή παρακολούθηση.
Οι οδοντόκρεμες με πυροφωσφορικά άλατα ή κιτρικό ψευδάργυρο δρουν αναστέλλοντας τον σχηματισμό νέων κρυστάλλων, καθώς δεσμεύουν ασβέστιο και επιβραδύνουν την πυρηνοποίηση. Πρέπει όμως να είναι σαφές τι κάνουν και τι δεν κάνουν: μπορούν να περιορίσουν τον σχηματισμό νέας υπερουλικής πέτρας, δεν αφαιρούν την υπάρχουσα και δεν έχουν τεκμηριωμένη δράση στην υποουλική πέτρα.
Κυκλοφορούν εργαλεία απόξεσης και «σετ αφαίρεσης τρυγίας» για οικιακή χρήση, καθώς και συνταγές με σόδα, ξύδι ή λεμόνι. Καμία από αυτές τις προσεγγίσεις δεν αντικαθιστά τον επαγγελματικό καθαρισμό.
Ο βασικός λόγος είναι ότι τα εργαλεία απόξεσης δεν είναι καταναλωτικά προϊόντα. Οι περιοδοντικές μύλες και τα εργαλεία απόξεσης κατατάσσονται ως κρίσιμα αντικείμενα φροντίδας ασθενούς, δηλαδή αντικείμενα που διαπερνούν το δέρμα ή τους βλεννογόνους και έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο μετάδοσης λοίμωξης, γι' αυτό απαιτούν αποστείρωση με θερμότητα ανάμεσα σε ασθενείς.
Ο δεύτερος λόγος είναι πρακτικός. Χωρίς εκπαίδευση, χωρίς κατάλληλο φωτισμό και χωρίς αίσθηση της κλίσης του εργαλείου, η απόξεση τραυματίζει τα ούλα και μπορεί να αφήσει την επιφάνεια πιο τραχιά από πριν, δηλαδή πιο ευνοϊκή για νέα συσσώρευση πλάκας. Επιπλέον, η υποουλική πέτρα, που είναι και η πιο σημαντική, δεν είναι καν ορατή.
Ως προς τα όξινα σπιτικά μείγματα, το πρόβλημα είναι ότι δεν διαλύουν επιλεκτικά την πέτρα. Δρουν στο σμάλτο, το οποίο επίσης είναι μεταλλικός ιστός.
Κλείστε οδοντιατρικό έλεγχο όταν:
Για ασθενείς στην Αθήνα, η Laghios Advanced Dentistry παρέχει επαγγελματικό καθαρισμό, περιοδοντικό έλεγχο και εξατομικευμένες οδηγίες στοματικής υγιεινής στη συμβολή Παπαδιαμαντοπούλου 4 και Βασιλίσσης Σοφίας, στην περιοχή Χίλτον και Ιλίσια.
Η πέτρα στα δόντια δεν είναι θέμα καθαριότητας αλλά χημείας. Είναι πλάκα που μεταλλικοποιήθηκε και για αυτόν τον λόγο δεν υποχωρεί σε καμία τεχνική βουρτσίσματος. Η σημασία της δεν βρίσκεται στην εμφάνιση αλλά στο ότι κρατά ζωντανό βιοϋμένιο σε επαφή με τα ούλα και σε σημεία που ο ασθενής δεν μπορεί να καθαρίσει.
Η σωστή στρατηγική έχει δύο σκέλη. Το πρώτο είναι η καθημερινή διατάραξη της πλάκας πριν προλάβει να σκληρύνει, με βούρτσισμα σωστής τεχνικής και καθημερινό μεσοδόντιο καθαρισμό. Το δεύτερο είναι ο επαγγελματικός καθαρισμός σε διαστήματα που καθορίζονται από το δικό σας προφίλ κινδύνου και όχι από έναν γενικό κανόνα.
