Σύνοψη
Όταν ένας φρονιμίτης ανατέλλει μερικώς, ένα κομμάτι ούλου παραμένει σαν καπάκι πάνω από την επιφάνειά του. Κάτω από αυτό το καπάκι εγκαθίστανται βακτήρια που καμία οδοντόβουρτσα δεν φτάνει, και προκύπτει η περιστεφανίτιδα. Ο οδηγός εξηγεί γιατί η κατάσταση υποτροπιάζει σχεδόν πάντα, τι λέει η τεκμηριωμένη βιβλιογραφία για την υπερσυνταγογράφηση αντιβιοτικών σε αυτή την ένδειξη, και πώς αποφασίζεται ανάμεσα σε τοπική θεραπεία, αφαίρεση του ουλικού καλύμματος και εξαγωγή.
Η λέξη περιγράφει ακριβώς την κατάσταση: φλεγμονή των μαλακών ιστών που περιβάλλουν τη μύλη ενός δοντιού το οποίο έχει ανατείλει μόνο εν μέρει. Στην πράξη, στο ενενήντα τοις εκατό των περιπτώσεων αφορά τον κάτω τρίτο γομφίο, δηλαδή τον φρονιμίτη της κάτω γνάθου.
Ο λόγος είναι ανατομικός. Ο φρονιμίτης ανατέλλει τελευταίος, συνήθως ανάμεσα στα δεκαεπτά και τα εικοσιπέντε, όταν το οστό έχει ήδη ωριμάσει και ο χώρος πίσω από τον δεύτερο γομφίο είναι περιορισμένος. Έτσι, πολύ συχνά βγαίνει μόνο ένα κομμάτι της μασητικής του επιφάνειας και το υπόλοιπο μένει καλυμμένο από ούλο.
Αυτό το κάλυμμα ονομάζεται ουλικό επικάλυμμα. Ανάμεσα σε αυτό και στο δόντι δημιουργείται ένας στενός, βαθύς, υγρός χώρος χωρίς οξυγόνο. Είναι ιδανικό περιβάλλον για αναερόβια βακτήρια και αδύνατο να καθαριστεί με οδοντόβουρτσα ή νήμα. Η φλεγμονή που ακολουθεί δεν είναι ατύχημα, είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα της ανατομίας.
Η εικόνα αναπτύσσεται σχετικά γρήγορα και είναι αρκετά χαρακτηριστική.
Το σημείο που πρέπει να προσέξετε είναι το περιορισμένο άνοιγμα του στόματος. Όταν η φλεγμονή επηρεάζει τους μασητήριους μύες, ο ασθενής δυσκολεύεται να ανοίξει. Αυτό σημαίνει ότι η κατάσταση έχει ξεφύγει από τα στενά τοπικά όρια και χρειάζεται άμεση εκτίμηση.
Αυτή είναι η ερώτηση που θέτουν οι περισσότεροι ασθενείς μετά το δεύτερο ή τρίτο επεισόδιο, και η απάντηση είναι απλή και μηχανική.
Το ουλικό επικάλυμμα δεν εξαφανίζεται μόνο του. Όσο υπάρχει, υπάρχει και ο χώρος κάτω από αυτό. Μια θεραπεία που καθαρίζει τον χώρο και μειώνει τη φλεγμονή λύνει το επεισόδιο αλλά όχι τη συνθήκη που το δημιούργησε. Σε λίγες εβδομάδες ή μήνες, ο χώρος θα ξαναγεμίσει.
Υπάρχει και ένας δεύτερος μηχανισμός που επιταχύνει τον κύκλο. Όταν το κάτω ούλο πρήζεται, ο αντίστοιχος άνω φρονιμίτης αρχίζει να το δαγκώνει σε κάθε κλείσιμο. Το τραύμα αυτό διατηρεί τη φλεγμονή, η φλεγμονή διατηρεί το πρήξιμο, και το πρήξιμο εξασφαλίζει ότι το δάγκωμα θα συνεχιστεί. Γι αυτό σε κάποια περιστατικά η αφαίρεση του άνω φρονιμίτη, και όχι του κάτω, είναι αυτή που σταματά τα επεισόδια.
Εδώ υπάρχει ένα σαφές και καλά τεκμηριωμένο εύρημα που αξίζει να γνωρίζει κάθε ασθενής.
Οι τεκμηριωμένες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν την τοπική θεραπεία έναντι της συνταγογράφησης αντιβιοτικών για την περιστεφανίτιδα, με τα αντιβιοτικά να επιφυλάσσονται για σοβαρές καταστάσεις. Παρά αυτό, συστηματική ανασκόπηση της συνταγογραφικής πρακτικής κατέληξε ότι η ακατάλληλη αντιμετώπιση της περιστεφανίτιδας αποτελεί κρίσιμο παράγοντα υπερκατανάλωσης αντιβιοτικών στην οδοντιατρική.
Με απλά λόγια: η περιστεφανίτιδα είναι από τις πιο συχνές αιτίες για τις οποίες δίνονται αντιβιοτικά χωρίς να χρειάζονται. Αυτό που πραγματικά λύνει το επεισόδιο είναι ο μηχανικός καθαρισμός κάτω από το επικάλυμμα και η έκπλυση της περιοχής.
Αντιβίωση δικαιολογείται όταν υπάρχει πυρετός, διογκωμένοι λεμφαδένες, περιορισμένο άνοιγμα του στόματος, διάχυση του πρηξίματος προς το μάγουλο ή ανοσοκαταστολή. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις είναι περιττή.
Στην οξεία φάση ο στόχος είναι διπλός: να υποχωρήσει η φλεγμονή και να μην προχωρήσει η λοίμωξη.
Ο κλινικός καθαρίζει μηχανικά τον χώρο κάτω από το επικάλυμμα, απομακρύνοντας υπολείμματα τροφών και βακτηριακό βιοϋμένιο. Ακολουθεί έκπλυση με αντισηπτικό διάλυμα. Αν υπάρχει συλλογή πύου, γίνεται παροχέτευση.
Αν ο αντίστοιχος άνω φρονιμίτης τραυματίζει το πρησμένο ούλο, μπορεί να γίνει μικρή επιλεκτική τροχισμός του φύματος που ακουμπά, ώστε να σπάσει ο φαύλος κύκλος και να επιτραπεί η επούλωση.
Στο σπίτι, οι συχνές εκπλύσεις με χλιαρό αλατόνερο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές σε αυτή τη συγκεκριμένη κατάσταση, επειδή το υγρό φτάνει μηχανικά εκεί όπου η βούρτσα δεν φτάνει. Ο ασθενής ενθαρρύνεται να ξεπλένει μετά από κάθε γεύμα.
Μόλις υποχωρήσει το οξύ επεισόδιο, η συζήτηση μετακινείται στο τι γίνεται ώστε να μην επαναληφθεί. Υπάρχουν δύο δρόμοι.
Η επέμβαση αφαιρεί τον ιστό που καλύπτει τη μασητική επιφάνεια, ώστε να εξαλειφθεί ο θύλακος. Γίνεται με νυστέρι ή με διοδικό λέιζερ. Μετα ανάλυση που συνέκρινε τις δύο τεχνικές δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε πόνο και επούλωση.
Συγκριτική μελέτη ανάμεσα στην αφαίρεση του επικαλύμματος και στην εξαγωγή του κάτω τρίτου γομφίου κατέληξε ότι η πρώτη αποτελεί υποσχόμενη και αποτελεσματική επιλογή για την αντιμετώπιση της περιστεφανίτιδας, με το 96 τοις εκατό των ασθενών να μην αναφέρει πόνο ή ενόχληση έως την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα.
Η τεχνική έχει όμως προϋπόθεση. Ο φρονιμίτης πρέπει να είναι σε θέση που επιτρέπει πλήρη ανατολή και λειτουργική σύγκλειση με τον ανταγωνιστή του. Αν το δόντι είναι κεκλιμένο, έγκλειστο ή χωρίς ανταγωνιστή, η αφαίρεση του ούλου απλώς αναβάλλει το πρόβλημα.
Η εξαγωγή παραμένει η πιο συχνή οριστική λύση και η ενδεδειγμένη όταν ο φρονιμίτης δεν πρόκειται ποτέ να λειτουργήσει σωστά. Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια, έγκλειστη ή έντονα κεκλιμένη θέση, τερηδόνα στον φρονιμίτη ή στον διπλανό δεύτερο γομφίο, και οστική απώλεια στην άπω επιφάνεια του δεύτερου γομφίου.
Το τελευταίο είναι το πιο υποτιμημένο επιχείρημα. Η χρόνια φλεγμονή γύρω από τον φρονιμίτη δεν βλάπτει μόνο τον φρονιμίτη. Καταστρέφει σταδιακά την οστική στήριξη του δεύτερου γομφίου, ο οποίος είναι λειτουργικό και πολύτιμο δόντι. Η απώλεια αυτή δεν αναστρέφεται.
Η απόφαση λαμβάνεται με βάση την ακτινογραφική εικόνα και αξίζει να γίνει αφού σκεφτείτε όλες τις παραμέτρους. Η πανοραμική δείχνει τη θέση, την κλίση και τη σχέση με τον κάτω φατνιακό νεύρο. Σε περιπτώσεις όπου οι ρίζες φαίνονται να γειτνιάζουν με το νεύρο, η τρισδιάστατη απεικόνιση δίνει την πληροφορία που χρειάζεται για ασφαλή σχεδιασμό.
Ένα οξύ επεισόδιο που αντιμετωπίζεται σωστά υποχωρεί σημαντικά μέσα σε λίγες ημέρες. Αν δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να υποχωρήσει μόνο του αλλά συνήθως επανέρχεται, και κάθε επόμενο επεισόδιο τείνει να είναι εντονότερο από το προηγούμενο, επειδή οι ιστοί έχουν ήδη επιβαρυνθεί.
Αν επιλεγεί εξαγωγή, αυτή προγραμματίζεται ιδανικά όταν η οξεία φλεγμονή έχει υποχωρήσει, γιατί ο φλεγμαίνων ιστός δυσκολεύει την αναισθησία και αυξάνει τις μετεγχειρητικές ενοχλήσεις.
Μια ρεαλιστική προσδοκία: η περιστεφανίτιδα δεν είναι κατάσταση που διαχειρίζεστε για χρόνια. Είναι κατάσταση που κάποια στιγμή απαιτεί απόφαση. Όσο νωρίτερα ληφθεί, τόσο λιγότερα επεισόδια και τόσο μικρότερη επιβάρυνση για τον διπλανό γομφίο.
Η περιστεφανίτιδα βρίσκεται ανατομικά κοντά σε χώρους που επικοινωνούν με τον λαιμό, οπότε ορισμένα σημάδια απαιτούν άμεση αντίδραση.
Σε αυτές τις περιπτώσεις η κατάλληλη διεύθυνση είναι το τμήμα επειγόντων και όχι η αναμονή για ραντεβού.
Μέχρι να ληφθεί η οριστική απόφαση, υπάρχουν μέτρα που μειώνουν τη συχνότητα των επεισοδίων.
Η περιστεφανίτιδα δεν εμφανίζεται τυχαία. Υπάρχει ένα σαφές προφίλ και μια σαφής ηλικιακή κορύφωση.
Η συχνότερη ομάδα είναι νέοι ενήλικες ανάμεσα στα είκοσι και τα τριάντα, δηλαδή ακριβώς η περίοδος κατά την οποία οι φρονιμίτες προσπαθούν να ανατείλουν. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος όταν ο χώρος πίσω από τον δεύτερο γομφίο είναι περιορισμένος, κάτι που διαπιστώνεται εύκολα στην πανοραμική ακτινογραφία.
Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα, που επηρεάζει την αιμάτωση και την επούλωση των ούλων, το ψυχολογικό στρες και η κόπωση, που σχετίζονται με επεισόδια σε αρκετές περιγραφές, και κάθε κατάσταση που μειώνει την τοπική άμυνα.
Υπάρχει και ένα χρονικό μοτίβο που αναφέρουν πολλοί ασθενείς: τα επεισόδια εμφανίζονται συχνότερα σε περιόδους εξετάσεων, υπερβολικού φόρτου εργασίας ή μετά από ίωση. Αυτό δεν είναι σύμπτωση, είναι η έκφραση μειωμένης αντίστασης σε έναν χώρο που ήδη φιλοξενεί βακτήρια.
Αρκετές καταστάσεις εμφανίζονται με πόνο στο πίσω μέρος της γνάθου και μπερδεύονται. Η διάκριση έχει σημασία γιατί η θεραπεία διαφέρει εντελώς.
Η τερηδόνα στον φρονιμίτη ή στον δεύτερο γομφίο δίνει πόνο στο κρύο και στο γλυκό και όχι το χαρακτηριστικό πρήξιμο του ούλου. Το περιοδοντικό απόστημα ξεκινά από βαθύ θύλακο και όχι από ουλικό επικάλυμμα, ενώ η ουλίτιδα δίνει γενικευμένη και όχι εντοπισμένη εικόνα. Το σύνδρομο της κροταφογναθικής διάρθρωσης δίνει πόνο στην άρθρωση και στους μύες, συχνά με ήχους κατά το άνοιγμα, χωρίς φλεγμονή στο ούλο.
Υπάρχει και μια κατάσταση που συχνά συγχέεται προς την άλλη κατεύθυνση: πόνος που ο ασθενής αποδίδει στο αυτί. Επειδή η περιστεφανίτιδα αντανακλά συχνά προς το αυτί και τον κρόταφο, δεν είναι σπάνιο να γίνει πρώτα επίσκεψη σε ωτορινολαρυγγολόγο. Αν το αυτί βρεθεί καθαρό και ο πόνος εντείνεται στη μάσηση, η οδοντιατρική εκτίμηση είναι το επόμενο λογικό βήμα.
Αν ληφθεί η απόφαση για εξαγωγή, αξίζουν ρεαλιστικές προσδοκίες για το τι ακολουθεί.
Το οίδημα κορυφώνεται συνήθως τη δεύτερη ή τρίτη ημέρα και στη συνέχεια υποχωρεί. Το περιορισμένο άνοιγμα του στόματος είναι αναμενόμενο για λίγες ημέρες, ιδίως αν υπήρχε ήδη φλεγμονή πριν την επέμβαση. Ο πόνος ελέγχεται με απλή αναλγησία στις περισσότερες περιπτώσεις και ακολουθεί προβλέψιμη πορεία.
Το σημείο που χρειάζεται προσοχή είναι το ξηρό φατνίο, μια επώδυνη κατάσταση που εμφανίζεται συνήθως τρεις έως πέντε ημέρες μετά, όταν ο θρόμβος που προστατεύει το φατνίο χαθεί πρόωρα. Ο κίνδυνος αυξάνεται με το κάπνισμα και με έντονες εκπλύσεις ή αναρρόφηση τις πρώτες ημέρες.
Η πρακτική οδηγία είναι απλή: τις πρώτες εικοσιτέσσερις ώρες αποφεύγετε έντονες εκπλύσεις, καλαμάκια και κάπνισμα, και από τη δεύτερη ημέρα ξεκινάτε ήπιες εκπλύσεις με χλιαρό αλατόνερο.
Αξίζει επίσης να γνωρίζετε ότι η απόφαση για εξαγωγή δεν είναι μονόδρομη ούτε επείγουσα στην οξεία φάση. Πρώτα αντιμετωπίζεται το επεισόδιο και μετά λαμβάνεται η απόφαση με καθαρό μυαλό και πλήρη ακτινογραφική εικόνα, σε συνεννόηση με τον ασθενή.
Το πιο αποτελεσματικό είναι η συστηματική έκπλυση της περιοχής. Μια μικρή σύριγγα χωρίς βελόνα, με χλιαρό αλατόνερο, κατευθυνόμενη κάτω από το επικάλυμμα μετά τα γεύματα, απομακρύνει τα υπολείμματα που τροφοδοτούν τη φλεγμονή. Αυτή η απλή κίνηση αλλάζει ουσιαστικά τη συχνότητα των επεισοδίων.
Χρήσιμη είναι επίσης μια μικρή οδοντόβουρτσα με κεφαλή ενός φύματος, που φτάνει στην περιοχή καλύτερα από τη συμβατική, σε συνδυασμό με σωστή στοματική υγιεινή σε όλο το στόμα. Και, όσο προφανές και αν ακούγεται, η αποφυγή μάσησης σκληρών ή κολλωδών τροφών από εκείνη την πλευρά κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου επιταχύνει την υποχώρηση.
Τι είναι ακριβώς η περιστεφανίτιδα;
Είναι η φλεγμονή των μαλακών ιστών που περιβάλλουν ένα δόντι το οποίο έχει ανατείλει μόνο εν μέρει. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά τον φρονιμίτη της κάτω γνάθου, όπου ένα κομμάτι ούλου μένει σαν καπάκι πάνω από τη μασητική επιφάνεια.
Χρειάζομαι οπωσδήποτε αντιβίωση;
Όχι στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι τεκμηριωμένες οδηγίες συστήνουν την τοπική θεραπεία και επιφυλάσσουν τα αντιβιοτικά για σοβαρές καταστάσεις με πυρετό, διογκωμένους λεμφαδένες ή περιορισμένο άνοιγμα του στόματος. Η περιστεφανίτιδα αναγνωρίζεται διεθνώς ως βασική αιτία άσκοπης συνταγογράφησης.
Πρέπει οπωσδήποτε να βγάλω τον φρονιμίτη;
Όχι πάντα. Αν ο φρονιμίτης έχει σωστή θέση, μπορεί να ανατείλει πλήρως και έχει λειτουργικό ανταγωνιστή, η αφαίρεση μόνο του ουλικού καλύμματος μπορεί να επαρκεί. Αν είναι έγκλειστος, κεκλιμένος ή προκαλεί οστική απώλεια στον διπλανό γομφίο, η εξαγωγή είναι η ενδεδειγμένη λύση.
Γιατί μου επανέρχεται συνεχώς;
Γιατί το ουλικό επικάλυμμα δεν εξαφανίζεται μόνο του. Όσο υπάρχει, υπάρχει και ο χώρος κάτω από αυτό που κανένα βούρτσισμα δεν φτάνει. Η θεραπεία του επεισοδίου καθαρίζει τον χώρο αλλά δεν τον καταργεί, οπότε χωρίς οριστική λύση οι υποτροπές είναι ο κανόνας.
Πόσο θα πονάει και πόσο θα κρατήσει;
Ένα επεισόδιο που αντιμετωπίζεται σωστά υποχωρεί αισθητά μέσα σε λίγες ημέρες. Χωρίς αντιμετώπιση μπορεί να υποχωρήσει μόνο του, αλλά συνήθως επανέρχεται και κάθε επόμενο επεισόδιο τείνει να είναι εντονότερο.
Μπορώ να κάνω κάτι στο σπίτι;
Ναι, και σε αυτή τη συγκεκριμένη κατάσταση βοηθά πολύ. Εκπλύσεις με χλιαρό αλατόνερο μετά από κάθε γεύμα, ιδανικά με μικρή σύριγγα χωρίς βελόνα ώστε το υγρό να φτάνει κάτω από το επικάλυμμα. Αυτό δεν υποκαθιστά τη θεραπεία αλλά μειώνει ουσιαστικά τη συχνότητα των επεισοδίων.
